e-mail　：　k_rorschach@estate.ocn.ne.jp

FAX　03-6427-4228

トラウマの心理アセスメント
　　　受講申込用紙

連絡先住所　　：　□自宅　　　　　□勤務先

□日本心理臨床学会　　□日本精神分析学会　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

フリガナ

氏　名

所属学会　：　□日本ロールシャッハ学会　　□包括システムによる日本ロールシャッハ学会

臨床心理士資格　：　　□あり　※登録番号

□なし

※南青山心理相談室　or　北山研究所ロールシャッハ研究会の受講歴

臨床経験年数　：　　　　　　　　　　　年　　　　□臨床経験なし

電話番号　（携帯電話でも構いません）


□なし　（　受講料　7,000円　）

□あり　（　受講料　6,000円　）※受講期間が1年のもの

〒

施行方法　：　□片口法　　□包括システム　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）

FAX番号

所　属　（勤務先など）

メールアドレス（ブロック体で）

通信欄　：